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Differentialdiagnosen rheumatischer Erkrankungen
des Kindes- und Jugendalters

 
 


10 bis 20% aller Schulkinder klagen mehrfach über Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates. Häufig besteht eine große Diskrepanz zwischen ausgeprägten Schmerzzuständen und fehlenden oder unbedeutsamen klinischen Befunden. Hinter Gelenkschmerzen können sich aber neben harmlosen Krankheitsbildern auch immer rheumatische Erkrankungen oder maligne Erkrankungen verbergen. Gelenkschmerzen müssen daher immer ernst genommen werden.

Die aufgeführten, wichtigsten Differentialdiagnosen zeigen, dass es sich bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters immer um eine Ausschlussdiagnose handelt. Eine umfangreiche Diagnostik ist zur Diagnosesicherung unerlässlich.


Juvenile Arthritiden (Gelenkentzündungen)
Die häufigste Arthritis des Kindesalters ist die Coxitis fugax, auch Hüftschnupfen genannt. In zeitlichem Zusammenhang zu einem Infekt finden sich Schmerzen im Hüftgelenk, der Leiste oder dem Kniegelenk. Die Beschwerden sind üblicherweise einseitig. Es findet sich eine Bewegungseinschränkung der betroffenen Hüfte, insbesondere in der Innenrotation, eine Schonhaltung sowie Schonhinken.


Juvenile idiopathische Arthritis
Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis unterscheidet man die juvenile Psoriasisarthritis, die Enthesitis-assoziierte Arthritis, die juvenile, systemische idiopathische Arthritis, auch Morbus Still genannt und die juvenile chronische Polyarthritis mit ihren beiden Verläufen (Rheumafaktor negativer und Rheumafaktor positiver Verlauf). Die juvenile idiopathische Oligoarthritis wurde früher unterteilt in Typ I, auch frühkindlicher Beginn genannt, und Typ II, auch später Beginn genannt. Nach der Durban-Klassifikation von 1997 unterscheidet man eine juvenile idiopathische Oligoarthritis welche auch im Langzeitverlauf nach mehr als 6 Monaten oligoartikulär bleibt („persistent form“) von der Verlaufsform, welche in einen polyartikulären Verlauf übergeht („extended form“).
Juvenile Arthritiden können zudem bei entzündlichen Darmerkrankungen und bei Zöliakie auftreten. Bei dem Befall des Achsenskeletts spricht man von einer juvenilen Spondarthritis.


Reaktive Arthritiden, rheumatisches Fieber und Poststreptokokkenarthritis
Bei den reaktiven Arthritiden findet sich häufig eine Assoziation zu HLA-B27. Eine vorausgegangene Infektion im Sinne von Gastroenteritiden, pulmonalen Infektionen oder einer Urethritis-Symptomatik sind anamnestisch wesentlich. Bei einer Lyme-Arthritis ist ein Zeckenstich oft nicht erinnerlich. Auch reaktive Arthritiden können einen chronischen Verlauf nehmen. Die reaktiven Arthritiden können als Monarthritis (z. B. Borreliose), Oligoarthritis (z. B. Salmonellen) und Polyarthritis (z. B. Viren) auftreten. Ferner finden sich häufig Arthralgien, Enthesitiden (Sehnenansatzbeteiligung), eine Augenbeteiligung im Sinne einer Uveitis oder Konjunktivitis sowie ein Erythema nodosum.

Beim rheumatischen Fieber finden sich als Allgemeinsymptome Gliederschmerzen und Fieber, letzteres meist als Continua. Typisch für das rheumatische Fieber ist eine springende Polyarthritis mit akutem Beginn, heftigen Schmerzen, z. T. Rötungen der Gelenke und Bewegungseinschränkungen. Es findet sich in den Gelenken eher wenig Erguss und mehr perartikuläre Schwellungen. Neben der Gelenkbeteiligung ist beim rheumatischen Fieber das Ausmaß der Karditis wesentlich und Prognose bestimmend. Ferner können neben einer Hautbeteiligung auch eine neurologische Beteiligung und eine Nierenbeteiligung auftreten.

Bei der Poststreptokokkenarthritis sind neben einer Arthritis nach einem gesicherten vorausgegangenen Streptokokkeninfekt keine weiteren Hauptkriterien für ein rheumatisches Fieber erfüllt. Es handelt sich um eine akute Arthritis großer und kleiner Gelenke mit einem protrahierten Verlauf, wobei die Dauer mehrere Monate betragen kann.


Kollagenosen
Arthritiden und Arthralgien können zudem bei den juvenilen Kollagenosen, wie dem systemischen Lupus erythematodes, der juvenilen Dermatomyositis oder den Mischkollagenosen auftreten.


Die häufigsten Vaskulitiden (Gefäßentzündungen) des Kindes- und Jugendalters
Bei der Purpura Schoenlein-Henoch handelt es sich um eine Vaskulitis (Gefäßentzündung) der kleinen Gefäße. Der Altersgipfel liegt jenseits des Säuglingsalters und kann bis in das Erwachsenenalter hineinreichen. Häufig beginnt die Krankheit nach einem Infekt, ohne dass ein einzelner Erreger dafür verantwortlich zu machen wäre. Neben den bekannten Hautbeteiligungen mit petechialen Blutungen, typischerweise an Gesäß und Unterschenkel, kann eine abdominelle Beteiligung mit heftigen, z. T. kolikartigen Bauchschmerzen sowie Darmblutungen auftreten, ferner eine Nierenbeteiligung mit Erythrozyturie und Proteinurie. Eine Gelenkbeteiligung findet sich in ca. 70 % der Patienten mit Arthralgien und Arthritiden vorwiegend der unteren Extremitäten.

Eine weitere Vaskulitis des Kindes- und Jugendalters ist das Kawasaki-Syndrom, auch mukokutanes Lymphknotensyndrom genannt. Hierbei handelt es sich um eine Vaskulitis (Gefäßentzündung) der kleinen und mittleren Gefäße. Bevorzugt betroffen sind ältere Säuglinge und Kleinkinder. Charakteristisch ist hohes Fieber über mehr als 5 Tage, konjunktivale Injektionen, Lacklippen, Himbeerzunge und ein Enanthem. Zudem findet sich häufig ein polymorphes Exanthem. Es zeigt sich zudem eine zervikale Lymphadenopathie, welche meist einseitig ist sowie ein Palmar- und Plantarerythem. Die lamellöse Schuppung von Fingern oder Zehen stellt ein Spätsyndrom dar. Ferner finden sich Arthralgien und Arthritiden. Ohne Behandlung treten häufig bereits in der ersten Krankheitswoche Koronaraneurysmen auf.


Gelenkschmerzen bei Hypermobilitätssyndrom (Überbeweglichkeit der Gelenke)
Gelenkschmerzen finden sich häufig bei einem Hypermobilitätssyndrom (Überbeweglichkeit der Gelenke). Hierbei finden sich meist nach körperlicher Belastung Schmerzen an mehreren Gelenken, am häufigsten den Kniegelenken. Die Schmerzen haben episodischen Charakter. Laborchemisch findet sich keine humorale Entzündungsaktivität. Hilfreich bei der Beurteilung ob es sich um ein Hypermobilitätssyndrom handelt, ist der sog. Beighton Score. Wichtig ist die Vermeidung einseitiger Belastungen. Zudem sind die Muskelkräftigung der betroffenen Bereiche des Skelettsystems sowie das Tragen knöchelhohen Schuhwerks hilfreich.


Gelenkschmerzen unklarer Ursache
Bei dem Krankheitsbild der Gelenkschmerzen unklarer Genese, welche häufig auch als Wachstumsschmerzen bezeichnet werden, finden sich Schmerzen im Waden- und Oberschenkelbereich, insbesondere nach Belastung. Die Beschwerden treten vorwiegend am späten Abend und in der Nacht auf, tagsüber besteht weitgehende Beschwerdefreiheit. Die Beschwerden sprechen gut auf Massagen, Wärmeanwendungen und mitunter auch auf Paracetamol oder Ibuprofen an. Gelegentlich berichten Eltern, ähnliche Beschwerden als Kinder gehabt zu haben.


Juveniles Fibromyalgiesyndrom, undifferenzierte Schmerzsyndrome
Das juvenile Fibromyalgiesyndrom  undifferenzierten Schmerzsyndrome werden im Kindesalter zunehmend beschrieben. So ist ein Beginn dieser Schmerzerkrankungen bereits ab dem 7./8. Lebensjahr möglich. Vorwiegend finden sich Schmerzsyndrome jedoch bei adoleszenten Mädchen. Die Auslöser sind unklar. Diskutiert werden physische oder psychische Traumata, Überlastungssituationen oder auch „Lernen am Modell“, wenn in der Familie ein Familienmitglied mit einem ähnlichen Krankheitsbild zu finden ist. Klinisch finden sich Weichteilschmerzen sowie Schwellungsgefühle der Gelenke. Es findet sich ein Druckschmerz an Sehnenansätzen, jedoch sind die Fibromyalgiesyndrom-typischen Druckschmerzpunkte bei Kindern und Jugendlichen eher selten. An weiteren Auffälligkeiten finden sich Ein- und Durchschlafstörungen, geringe Belastbarkeit, Abgeschlagenheit sowie häufig auch Kopfschmerzen und Bauchschmerzen.


Aseptische Knochennekrosen
Eine weitere wichtige Differentialdiagnose bei Gelenkschmerzen stellen aseptische Knochennekrosen dar, wobei hier der Morbus Perthes als Beispiel dient. Der Morbus Perthes findet sich zwischen dem 3. und 12. Lebensjahr mit einem Gipfel im Kleinkindalter. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Klinisch finden sich Hüftschmerzen mit humpelndem Gangbild sowie eine Ausstrahlung der Schmerzen in Leiste, Oberschenkel und Kniegelenk. Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenkes bestehen in der Innenrotation und der Abduktion.


Epiphyseolysis capitis femoris (Epiphysenlösung)
Die Epiphyseolysis capitis femoris (Epiphysenlösung)ist eine Erkrankung des Adoleszentenalters. Die gebeugte Hüfte wird in Außenrotation gehalten. Im Akut-Stadium finden sich starke Schmerzen mit Steh- und Gehunfähigkeit. Im chronischen Stadium können sich Schmerzprojektionen in den Oberschenkel bis hin zum Kniegelenk finden.


Septische Arthritis
Bei der septischen Arthritis handelt es sich um eine akute Arthritis, meist als Monarthritis eines größeren Gelenkes. Betroffen sein können Säuglinge, Kleinkinder und Adoleszente. Es findet sich eine deutliche Berührungsempfindlichkeit des betroffenen Gelenkes, eine ausgeprägte Schonhaltung auf Grund der Schmerzen, eine Rötung des betroffenen Gelenkes, Überwärmung und Fieber. Da es bei septischen Arthritiden rasch zu schweren Folgeschäden für Knorpel und Knochen kommen kann, muss die Diagnose einer septischen Arthritis gestellt worden sein „bevor die Sonne untergeht“.


Osteomyelitis („Knochenentzündung durch Bakterien“)
Eine weitere wichtige Differentialdiagnose stellt die Osteomyelitis dar. Osteomyelitiden können in jedem Alter auftreten. Es handelt sich hierbei um Knochenschmerzen, z. T. in Verbindung mit Weichteilschwellungen und einem Druckschmerz über dem betroffenen Areal. Die betroffene Extremität wird in Schonhaltung gehalten, häufig finden sich zudem Fieberepisoden.


Benigne (gutartige) Knochentumoren
Bei benignen Knochentumoren können ebenfalls Knochenschmerzen auftreten sowie schmerzhafte, aber auch schmerzlose Weichteilschwellungen. Der häufigste gutartige Knochentumor im Kindesalter ist das Osteoidosteom, welches 10% aller gutartigen Knochentumore im Kindesalter darstellt.


Maligne (bösartige) Erkrankungen, Knochentumore, Metastasen
Bei malignen Erkrankungen, Knochentumoren oder Metastasen finden sich neben Knochenschmerzen auch Bewegungsschmerzen und nicht selten eine Arthritis-Symptomatik. Ferner können ein Leistungsknick, vermehrte Blässe, Fieberepisoden sowie ein Gewichtsverlust auftreten. Die akute lymphatische Leukämie, das Osteoidsarkom, das Ewing-Sarkom oder metastatische Infiltrationen, z.B. beim Neuroblastom, stellen wichtige Differentialdiagnosen bei Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen des Kindesalters dar.



© Dr. Betina Rogalski

 
 
 



Dr. Betina Rogalski bei Ultraschalluntersuchung

Sonografie eines Ellenbogengelenkes

Sonografie eines Hüftgelenkes

Sonografie eines Kniegelenkes

Sonografie eines Sprunggelenkes

Röntgenbildbetrachtung